Bienvenido al registro de vacunación Adelante

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Fecha de nacimiento / Date of birth
Género / Gender
¿Vacuna recibida? / Vaccine Received
Ha tenido Covid? / Have you had COVID?
Miembros en su familia / Members in your Family?
Ocupación / Ocupation
Padece alguna enfermedad crónica / Do you have any chronic illnesses?
¿Tiene acceso a internet? Do you have access to the internet at home?*
Raza / Race
¿Tiene Seguro Médico?/ Do you have medical Insurance
Lectura obligatoria / Please read carefully
I give my permission to be photographed, video, and voice recorder and for said photographs, videos, and voice recordings to be used for media and outreach purposes. I give my permission to receive text and or email messages from Adelante Community Development regarding events, resources, and important reminders. Doy mi permiso para recibir mensajes de texto y/o correo electrónico de Adelante Community Development con respecto a eventos, recursos y recordatorios importantes. I understand and consent to the form assistance services offered by Adelante Community Development (ACD) staff and volunteers. I agree to this information being used for data purposes only. I also agree to receive communications from ACD staff if needed, via my telephone number, by call or text, and/or by email. I agree to hold ACD harmless of all legal, financial, and any other liability that includes their agents, employees, successors and assigns, personal representatives, affiliates, and any and all persons, firms or corporations liable or who might be claimed to be liable, whether or not herein named, none of whom admit any liability to the undersigned, but all expressly denying liability, from any and all claims, demands, damages, actions, causes of action or suits of any kind or nature whatsoever, which have or may hereafter have, arising out of or in any way relating to any and all injuries and damages of any and every kind, to both person and property, and also any and all injuries and damages that may develop in the future, as a result of an or in any way relating to the consenting acts. Children under age 18 must have a parent/guardian sign this consent form. Entiendo y doy mi consentimiento a los servicios de asistencia de formulario ofrecidos por el personal y los voluntarios de Adelante Community Development (ACD). Estoy de acuerdo en que esta información se utilice para propósitos de data. También estoy de acuerdo en recibir comunicaciones del personal de ACD si es necesario, a través de mi número de teléfono, por llamada o texto, y/o por correo electrónico. Estoy de acuerdo en que ACD quede libre de toda responsabilidad legal, financiera y de cualquier otro tipo que incluya a sus agentes, empleados, sucesores y cesionarios, representantes personales, afiliados, y a todas y cada una de las personas, empresas o corporaciones responsables o que puedan ser reclamadas como responsables, sean o no nombradas en el presente documento, ninguna de las cuales admite ninguna responsabilidad ante el abajo firmante, pero todas niegan expresamente su responsabilidad, de todas y cada una de las reclamaciones, demandas, daños y perjuicios, acciones, causas de acción o juicios de cualquier tipo o naturaleza, que tengan o puedan tener en el futuro, que surjan o estén relacionados de cualquier manera con todas y cada una de las lesiones y daños de cualquier tipo, tanto a la persona como a la propiedad, y también con todas y cada una de las lesiones y daños que puedan desarrollarse en el futuro, como resultado de un o de cualquier manera relacionados con los actos consentidos. Los menores de 18 años deben tener un padre/tutor que firme este formulario.